ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΥΜΟΥ ΑΔΕΝΑ..

 

Ο θύμος αδένας κατέχει κεντρική θέση στη διαδικασία της ανοσίας και στην ανάπτυξη 

των Τ-λεμφο κυττάρων. 

Η εμφάνιση του ποικίλλει σημαντικά και διαφέρει ανάλογα με την ηλικία. Στους ενήλικες, μετεξελίσσεται σε λιπώδη ιστό με κάψα, αλλά πολλές φορές παρουσιάζει υπερπλασία ή άλλες παθολογίες. 

Εχει σχήμα Η, με δύο λοβούς και ένα ισθμό. 

Η θέση που τυπικά καταλαμβάνει είναι το πρόσθιο-άνω μεσοθωράκιο, ανάμεσα στο στέρνο και το περικάρδιο.  

Οι θυμικοί όγκοι ειναι σπάνιοι σε σχέση με  άλλους θωρακικούς όγκους. 

Αντιπροσωπεύουν το 25% των όγκων του μεσοθωρακίου και η ετήσια επίπτωσή τους υπολογίζεται σε 

0.15 ανά 100,000 πληθυσμού 

κατ’ έτος συγκριτικά με 54.5 ανά 100,000 για τον καρκίνο του πνεύμονα και των βρόγχων.

Τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα του θύμου αδένα  διαιρούνται σε 5 μεγάλες κατηγορίες: 

επιθηλιακά,λεμφοειδή,μεσεγχυμα τογενή , νευροενδοκρινικά και 

εκ γεννητικών κυττάρων. 

Ο όρος θύμωμα, που έχει κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί καλύπτοντας ευρύ φάσμα νεοπλασματικής παθολογίας του θύμου, αναφέρεται στους επιθηλιακούς όγκους του θύμου. 

Τα θυμώματα αποτελούν τους πιο συνήθεις πρωτοπαθείς όγκους του προσθίου μεσοθωρακίου. 

Τα θυμικά καρκινώματα είναι σπάνια και αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 10% του συνόλου των θυμικών νεοπλασμάτων. 

Σχεδόν όλα τα θυμώματα παρουσιάζονται στην ενήλικη ζωή. 

Θυμώματα σε παιδιά αποτελούν την εξαίρεση. 

Περίπου το 30-45% των ασθενών με θύμωμα αναπτύσσουν μυασθένεια.

Ο ΠΟΥ, το 1999, παρουσίασε την ιστολογική ταξινόμηση, στηριζόμενη σε συνδυασμό γραμμάτων και αριθμών, με τα γράμματα να αντιπροσωπεύουν διαφορετικά πρότυπα όγκου. 

Ο τύπος Α αναφέρεται στους «ατροφικούς – atrophic» και αντιπροσωπεύει τα θυμικά κύτταρα της ενήλικης ζωής. 

Ο τύπος Β σημαίνει «βιοενεργός –bioactive» και αντιπροσωπεύει το βιολογικά δραστήριο όργανο της εμβρυϊκής και βρεφικής περιόδου. 

Ο τύπος C οφείλει την ονομασία του στο «καρκίνωμα – carcinoma».

• Θύμωμα τύπου Α: 

Αντιστοιχεί στο ατρακτοκυτταρικό και στο μυελοειδές θύμωμα άλλων ταξινομήσεων. Περιβάλλονται από κάψα, μερικά ωστόσο διηθούν την κάψα και λίγα εκτείνονται στον πνεύμονα.

• Θύμωμα τύπου ΑΒ (Μικτό): Εστίες με χαρακτήρες τύπου Α συνδυάζονται με εστίες που έχουν χαρακτήρες τύπου Β. Η διάκριση ανάμεσα σ’ αυτά τα δύο στοιχεία είναι συνήθως σαφής και η μετάπτωση από το ένα στο άλλο απότομη.

• Θύμωμα τύπου Β: Ο όγκος στον τύπο αυτό προσομοιάζει στο φυσιολογικό λειτουργικό θύμο αδένα. Τα θυμώματα αυτού του τύπου διαιρούνται στη βάση ενός αυξημένου κλάσματος..

επιθηλιακών  λεμφοκύτταρων     

και η ατυπία των νεοπλασματικών επιθηλιακών κυττάρων διακρίνεται

περαιτέρω σε 3 υπότυπους 

Β1, Β2 και Β3.

• Θύμωμα τύπου Β1: Η ομοιότητα του θυμώματος αυτού με φυσιολογικό θύμο αδένα είναι τέτοια ώστε η διάκριση ανάμεσα στα δύο, με μόνο μια μικρή βιοψία είναι μερικές φορές αδύνατη.

• Θύμωμα τύπου Β2: Πρόκειται λοιπόν για ένα λιγότερο διαφοροποιημένο όγκο από τον τύπο Β1. Τα επιθηλιακά κύτταρα, από πλευράς αριθμητικής και μορφολογικής, παρουσιάζουν σαφείς νεοπλασματικούς χαρακτήρες.

• Θύμωμα τύπου Β3: Χαρακτηρίζεται από επικράτηση επιθηλιακών κυττάρων με στρογγυλό ή πολυγωνικό σχήμα, χωρίς ιδιαίτερη κυτταρική ατυπία, αλλά και απουσία ή λεμφοκυτταρικού στοιχείου.

• Θύμωμα τύπου C (Θυμικό καρκίνωμα): Ο όγκος αυτός παρουσιάζει σαφή κυτταρική ατυπία και μια ομάδα χαρακτηριστικών κυττάρων αρχιτεκτονικής που δεν προσομοιάζει στο θύμο, αλλά αποτελούν ανάλογα των παρατηρούμενων σε καρκινώματα άλλων οργάνων. Σε αντίθεση με τα θυμώματα των άλλων κατηγοριών, τα θυμώματα αυτής της κατηγορίας δεν περιέχουν ανώριμα λεμφοκύτταρα. Οι αναγνωρισμένοι υπότυποι των θυμωμάτων τύπου C είναι: επιδερμοειδές κερατινοποιημένο (πλακώδες) καρκίνωμα, επιδερμοειδές, μη-κερατινοποιημένο καρκίνωμα, καρκίνωμα τύπου λεμφοεπιθηλιώματος, σαρκωματοειδές καρκίνωμα (καρκινοσάρκωμα), καρκίνωμα εκ διαυγών κυττάρων, βασαλοειδές καρκίνωμα, βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, θηλώδες καρκίνωμα και αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.

Ορισμένα θυμώματα έχουν ομοιογενή ιστολογική εμφάνιση, σε άλλες όμως περιπτώσεις, συνδυασμοί των κατηγοριών του ΠΟΥ συμβαίνουν μέσα στον ίδιο όγκο. Οι πιο συχνά παρατηρούμενοι συνδυασμοί είναι των τύπων Β2 και Β3, των τύπων Β1 και Β2, και ο γνωστός ήδη αναφερθείς τύπος ΑΒ.

Η..σταδιοποίηση..κατά Masaoka 

βασίζεται σε κλινικές, χειρουργικές και..ανατομοπαθολογικές..παρα μέτρους και τα στάδια είναι ανάλογα με την επέκτασης του νεοπλάσματος και της διηθητικότητας που αναπτύσσει.

Το στάδιο Ι περιλαμβάνει όγκους εντελώς περιγεγραμμένους εντός της κάψας. 

Το στάδιο ΙΙ συνδυάζεται με μακροσκοπική διήθηση του παρακείμενου λιπώδους ιστού ή του μεσοθωρακικού υπεζωκότα ή μικροσκοπική διήθηση της κάψας του όγκου. 

Το στάδιο ΙΙΙ αναφέρεται σε όγκους με μακροσκοπική διήθηση σε γειτονικά όργανα, όπως το περικάρδιο, τα μεγάλα αγγεία ή ο πνεύμονας. 

Το στάδιο ΙV αφορά σε όγκους με υπεζωκοτική ή περικαρδιακή διασπορά και λεμφογενή ή αιματογενή διασπορά. 

Υπεζωκοτικές ή περικαρδιακές εμφυτεύσεις αποτελούν το στάδιο ΙVA, ενώ λεμφογενείς ή αιματογενείς μεταστάσεις αποτελούν το στάδιο ΙVB.

Η ριζική εξαίρεση είναι ο βασικός σκοπός της χειρουργικής παρέμβασης. 

Ο χειρουργικός τρόπος αντιμετώπισης γίνεται με μεγάλη στερνο-τομή, μίνι στερνοτομή ή θωρακοσκοπικά.

Πολλαπλές χειρουργικές σειρές με ριζική εξαίρεση και ολική θυμεκτομή για όγκους σταδίου Ι κατέδειξαν ότι οι όγκοι αυτοί σχεδόν ποτέ δεν υποτροπιάζουν, ενώ η ειδική για τη νόσο επιβίωση είναι δυνητικά 100%. 

Συμπληρωματική..θεραπεία θεωρείται  περιττή.

Παρά την - όσο το δυνατό περισσότερο - ακριβή προεγχειρητική σταδιοποίηση, μπορεί να διαπιστωθεί κατά την επέμβαση μεγάλος διηθητικός όγκος. 

Οι περισσότεροι συγγραφείς υποστηρίζουν ριζική χειρουργική αντιμετώπιση με εξαίρεση του όγκου, αλλά και παρακείμενων ανατομικών στοιχείων και οργάνων, εφόσον αυτό κρίνεται απαραίτητο και

εφικτό προκειμένου να επιτευχθεί ριζικότητα. 

Μια τέτοια εξαίρεση περιλαμβάνει τον υπεζωκότα, το περικάρδιο, το φρενικό νεύρο, την άνω κοίλη και εκτομή τμήματος ή ολόκληρου του πνεύμονα. 

Με την κατάλληλη εμπειρία, η εγχειρητική θνητότητα είναι μικρή (2%) και η επιβίωση μπορεί να είναι μακρά 

(συνολική πενταετής 77% και δεκαετής 55%). 

Mετά από πλήρη εκτομή των διηθητικών όγκων σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ, συνιστάται συμπληρωματική ακτινοθεραπεία του μεσοθωρακίου προς αποφυγή τοπικών υποτροπών. 

Η πενταετής επιβίωση στα στάδια αυτά είναι 70% και 50% αντίστοιχα. 

Το στάδιο κατά Masaoka, η πλήρης εξαίρεση και το μέγεθος του θυμώματος, έχουν αναδειχθεί σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες.

Σε ασθενείς με ατελή εξαίρεση ή μη εξαιρέσιμους όγκους, η ενδεικνυόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση δεν έχει απολύτως διευκρινιστεί. 

Στις περιπτώσεις αυτές προτείνεται η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία ή ο συνδυασμός και των δύο.

H υποτροπή ενός θυμώματος εκδηλώνεται με εντόπιση είτε τοπική είτε σπανίως ως απομακρυσμένη μετάσταση. 

Τα ποσοστά υποτροπής συνολικά, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε πλήρη εκτομή, ανέρχονται σε 35% στα 5 χρόνια και σε 40% στα 10 χρόνια. 

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πλήρη εκτομή και υποτροπίασαν έχουν πενταετή επιβίωση 65%. 

Η τοπική υποτροπή φαίνεται να έχει επιβίωση συγκρίσιμη με των ασθενών που δεν υποτροπίασαν.

Ο τελικός στόχος της θεραπείας μας πάντοτε παραμένει το να καταστήσουμε τον ασθενή ελεύθερο νόσου. 

Έτσι η εκτομή των μεταστάσεων έχει θεμελιώδη σημασία για τον ασθενή. Σε ασθενείς με υποτροπή, στους οποίους επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία ή ακτινοθεραπεία δεν αποτελεί εφικτή θεραπευτική επιλογή, συνιστάται συστηματική χημειοθεραπεία.

Τα θυμικά καρκινώματα θεωρούνται σπάνια και παρουσιάζουν πτωχή επιβίωση πενταετίας. 

Το ένα τρίτο από αυτά ήταν χαμηλού βαθμού, ενώ τα υπόλοιπα δύο τρίτα ήταν υψηλού βαθμού. 

Το θυμικό καρκίνωμα δεν συνυπάρχει με μυασθένεια Gravis ή άλλα παρανεοπλασματικά σύνδρομα.